Seleccione su problema de esta lista para saber cómo podemos ayudarle:
- Mi compañía de seguros rechazó un servicio que mi médico dice que necesito.
- Mi compañía de seguros ha dejado de pagar una de mis recetas médicas.
- Recibí una factura de un proveedor que está fuera de la red.
- Soy proveedor y la compañía de seguros no me pagó a tiempo o solo pagó parcialmente la reclamación.
- Necesito ayuda con un problema de salud mental o trastorno por consumo de sustancias.
- Tengo otro problema.
Si su plan de salud denegó un tratamiento, procedimiento o medicamento, usted tiene varias opciones.
Paso 1: Dígale a la compañía de seguros que desea apelar su decisión.
Usted o su médico pueden apelar las decisiones sobre tratamientos con la mayoría de los planes de salud si no están de acuerdo con éstas. Por ejemplo, su plan podría rechazar una solicitud de autorización previa si considera que la atención no es médicamente necesaria o apropiada.
La notificación que recibió del plan de salud diciéndole que rechazó su tratamiento o servicio debe indicarle cómo apelar.
El folleto de su plan le explicará sus derechos de apelación y cómo solicitarla. Por lo general, debe solicitar la apelación dentro de un plazo determinado. No se demore o podría perder su derecho a apelar.
Paso 2: Solicite una revisión externa.
Si no está satisfecho con su apelación o se le ha denegado la atención para una enfermedad que pone en peligro su vida, puede solicitar una revisión externa. Una persona que no trabaja en la compañía de seguros ni para su proveedor (un evaluador independiente) decidirá si la compañía de seguros debe pagar el servicio. Las revisiones externas son gratuitas para usted.
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes cuenten con un proceso de revisión externa (solo en inglés). El Departamento del Trabajo de los Estados Unidos o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (Health and Human Services, por su nombre en inglés) supervisan el proceso de revisión externa de la mayoría de los planes en Texas.
El Departamento de Seguros puede ayudarle si tiene un plan completamente asegurado.
El Departamento de Seguros no puede revocar la decisión de un evaluador independiente.
Paso 3: Presente una queja.
Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, puede presentar una queja. Para saber cómo hacerlo, visite nuestra página web, Cómo presentar una queja relacionada con los seguros de salud.
Presente una queja ante el Departamento de Seguros si:
- Su tarjeta de seguro tiene “TDI” o “DOI” impreso. Vea ejemplos de las tarjetas.
- Tiene una póliza suplementaria de Medicare.
- Tiene un seguro de cuidados a largo plazo o un plan de discapacidad.
- Tiene un seguro a corto plazo u otro plan de beneficios limitados.
El Departamento de Seguros no regula:
- Medicare, Medicaid.
- Los planes CHIP que no son HMO.
- Planes militares.
- Planes para empleados municipales, del condado, estatales y federales.
- Planes para profesores.
Visite nuestra página para saber dónde obtener ayuda con estos planes.
¿No está seguro? Si no está seguro de qué tipo de plan tiene, llame al 800-252-3439.