¿Cómo puedo saber si tengo un plan totalmente asegurado?
Su tarjeta de seguro tiene las letras “DOI” (por Departamento de Seguros, Department of Insurance en inglés) o “TDI”. Vea ejemplos.
Si usted compró un plan por su cuenta, ya sea a través de una compañía de seguros, una Organización del Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o CuidadoDeSalud.gov, probablemente sea un plan con cobertura total. Estos planes se definen como planes con cobertura total porque usted le paga una prima a la aseguradora o a una HMO y ellos pagan las reclamaciones de atención médica.
TDI regula los planes totalmente asegurados y puede ayudarle si tiene algún problema.
¿Qué derechos tengo con un plan totalmente asegurado?
Usted tiene ciertos derechos según la ley de Texas. Algunos de ellos son:
- Beneficios. Su plan debe incluir ciertos beneficios de salud obligatorios, como cuidados de maternidad, atención de emergencia y telemedicina. Más información.
- Tiene derecho a apelar la decisión de un plan de salud si le niega un servicio o tratamiento médico. Más información.
- Facturas inesperadas. No debería recibir una factura médica por atención de emergencia o cuando no ha podido elegir al médico. Más información.
¿Qué plan tengo si no está totalmente asegurado?
La mayoría de las personas con un plan de salud en Texas tienen un plan autofinanciado. Si tiene un plan de salud a través de su empleador, probablemente tenga un plan autofinanciado.
Un plan de salud autofinanciado es aquel en el que el empleador paga las reclamaciones por sí mismo. Por lo general, contratan a compañías de seguros para que se encarguen de las reclamaciones y la documentación.
Su tarjeta del plan le indicará si es administrado por la compañía de seguros o una HMO. La tarjeta también puede decir “ASO” para indicar que la compañía de seguros o la HMO solo ofrecen los servicios administrativos.
¿Quién puede ayudarme con un plan autofinanciado?
El Departamento de Trabajo federal (Department of Labor, DOL, por su nombre y siglas en inglés) regula los planes autofinanciados y puede ayudar con problemas y quejas.
Los planes autofinanciados están exentos de las leyes estatales en virtud de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (Employee Retirement Income Security Act, ERISA, por su nombre y siglas en inglés). Esto significa que no tienen las mismas coberturas obligatorias ni el mismo derecho de apelación que los planes totalmente asegurados.
La ley ERISA requiere que los planes autofinanciados cuenten con un proceso de apelación. Vea los documentos de su plan para obtener más información sobre las apelaciones.
Visite nuestra página para saber dónde obtener ayuda con otros tipos de planes, como los planes militares, para empleados municipales, del condado, estatales y federales, y los planes para profesores.
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