El Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (Division of Workers’ Compensation -DWC, por su nombre y siglas en inglés) creó este glosario en lenguaje claro para su uso en general. Por favor consulte el Código Laboral de Texas si necesita una definición exacta de un término de compensación para trabajadores. El Código Laboral de Texas está disponible solamente en inglés.
Glosario en inglés/glossary in English
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A
Acto de Dios – Un evento que ocurre por causas naturales sin participación humana y que no podría haber sido predicho o prevenido. Algunos ejemplos son las inundaciones, los rayos y los terremotos.
Acuerdo (en la compensación para trabajadores) - Un contrato legal. Un Acuerdo existe cuando uno de los participantes hace una oferta y el otro participante la acepta. Los participantes deben de expedir los acuerdos utilizando el Formulario DWC-024, Acuerdo para Disputa de Beneficios, y firmar el formulario. Cierto personal de DWC, tal como un oficial para la revisión de beneficios o un juez de derecho administrativo, también debe de aprobar y firmar el acuerdo. También puede ser declarado en el expediente en una audiencia para disputar beneficios (contested case hearing, por su nombre en inglés).
Administrador de casos - Una persona, generalmente un profesional con experiencia, que coordina los servicios de los cuidados de salud que son necesarios para el empleado lesionado.
Administrador tercero - Una compañía que cobra las primas de seguros, contribuciones o ajusta las reclamaciones para una aseguradora.
Agente – Una persona que vende y da servicio a las pólizas de seguros. Los agentes deben de obtener una licencia del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) para poder vender seguros en Texas.
Agente de revisión de utilización (utilization review agent -URA, por su nombre y siglas en inglés) - Una persona u organización que revisa qué tan médicamente necesarios y apropiados son los servicios de los cuidados de salud antes, durante o después de que se proporcionan los servicios.
Ajustador – Una persona que trabaja para la aseguradora para determinar si la aseguradora es responsable de la reclamación y luego paga los beneficios si es que son adeudados.
Anualidad - Una cantidad de dinero que se paga anualmente o en una serie de pagos. Es un acuerdo por parte de una aseguradora para realizar pagos regulares durante la vida del empleado lesionado o a su beneficiario durante un período determinado.
Apelación - El derecho de uno de los participantes a llevar su caso a un nivel superior para que se realice una revisión si obtienen una decisión con la que no están de acuerdo durante el proceso de resolución de disputas de DWC.
Apresurado - Hacer que una acción o un proceso ocurra más rápidamente.
Área geográfica de servicio - Un área donde los beneficios para el cuidado de la salud están disponibles y accesibles si los empleados lesionados viven o trabajan dentro de esa área. Si un empleador es parte de una red de compensación para trabajadores, el empleado lesionado que vive en el área de servicio de la red debe de recibir los servicios de los cuidados de salud de un médico u hospital dentro de esa área de servicio.
Asegurador (underwriter, por su nombre en inglés) - Una persona capacitada para evaluar los riesgos involucrados y determinar precios y coberturas para una aseguradora.
Aseguradora - Podría ser una compañía de seguros, un auto asegurador certificado, un grupo de autoseguro certificado o una entidad gubernamental que se auto asegura. Una aseguradora contrata con un empleador para proporcionar los beneficios médicos y de ingresos a un empleado lesionado si se lesiona o se enferma en el trabajo.
Aseguramiento (underwriting, por su nombre en inglés) - El proceso de selección de riesgos para seguros y clasificación por su grado de asegurabilidad para que las aseguradoras puedan asignar los precios adecuados. El proceso también incluye rechazar los riesgos que no califican para el seguro.
Asociación Internacional de Juntas y Comisiones de Accidentes Industriales (International Association of Industrial Accident Boards and Commissions -IAIABC, por su nombre y siglas en inglés) - Una organización que gobiernan los comisionados de compensación para trabajadores y los jefes de agencias de los Estados Unidos y otros condados. La organización proporciona estándares para la recopilación de datos y análisis para promover la recopilación uniforme de datos, monitorea las políticas de compensación para trabajadores y desarrolla leyes modelo para que las promulguen las legislaturas estatales.
Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners -NAIC, por su nombre y siglas en inglés) - Una organización que gobiernan los comisionados de seguros de los 50 estados. NAIC proporciona datos y análisis para promover una regulación uniforme de los seguros, supervisa la salud financiera de los seguros y desarrolla leyes modelo para que las promulguen las legislaturas estatales.
Audiencia para disputar beneficios (contested case hearing -CCH, por su nombre y siglas en inglés) - Esta audiencia generalmente se programa cuando las disputas no pueden ser resueltas en una reunión más informal (conferencia para revisión de beneficios). Durante esta audiencia, los participantes ofrecen evidencia sobre los asuntos en disputa ante un juez de derecho administrativo (administrative law judge -ALJ, por su nombre y siglas en inglés) de DWC. El ALJ escucha mientras cada participante explica su lado del caso y luego toma una decisión en cada asunto.
Auto asegurador certificado (certified self-insurer, por su nombre en inglés) - Un empleador privado que está aprobado para obtener un certificado de autoridad para asegurar sus propias reclamaciones de compensación para trabajadores.
Autorización de precertificación - Una forma de controlar los costos al requerir a los médicos que presenten un plan de tratamiento y una factura estimada antes de proporcionar el tratamiento. Esto le permite a la aseguradora determinar si los procedimientos son apropiados. También permite al asegurado y al médico saber qué procedimientos cubrirá la aseguradora y a qué precio.
Aviso de denegación - (en las disputas de indemnización) Las aseguradoras envían esta carta a un empleado lesionado o a sus beneficiarios para informarles que no van a pagar por los beneficios de su reclamación.
Aviso de investigación prolongada (notice of continuing investigation, por su nombre en inglés) - Una carta que las aseguradoras deben de usar para informar a un empleado lesionado o beneficiario y a DWC que todavía están investigando si la reclamación está presuntamente relacionada con el trabajo según el Código Gubernamental, Capitulo 607.
Aviso sobre los requisitos de la red - Información del empleador que les informa a los empleados qué hacer si se lesionan en el trabajo. Un empleador que cuenta con una cobertura de compensación para trabajadores a través de una red debe de proporcionar información a los empleados; por ejemplo, cómo comunicarse con la red y cómo obtener cuidados de emergencia.
B
Beneficiario - Una persona que puede obtener o está recibiendo beneficios bajo la póliza de seguro de compensación para trabajadores de un empleador después de la muerte de un empleado lesionado.
Beneficios (en la compensación para trabajadores) - Pagos de ingresos o cuidados médicos pagados a un empleado lesionado a través de la póliza de seguro de un empleador.
Beneficios adicionales (fringe benefits, por su nombre en inglés) - Salarios pagados a un empleado además de su salario anual, tal como el seguro médico, asignación de vehículo de la empresa o tintorería.
Beneficios de ingresos de impedimento (impairment income benefits -IIBs, por su nombre y siglas en inglés) - Pagos que un empleado lesionado puede recibir si tiene una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo la cual afecta a su cuerpo entero. La cantidad de IIBs que puede obtener un empleado lesionado se basa en el porcentaje de impedimento de cuerpo entero que es asignado por un proveedor de servicios médicos.
Beneficios de ingresos de por vida (lifetime income benefits -LIBs, por su nombre y siglas en inglés) - Un empleado lesionado puede tener derecho a obtener estos beneficios por ciertas lesiones graves. Los LIBs son pagados durante la vida del empleado.
Beneficios de ingresos suplementarios (supplemental income benefits -SIBs, por su nombre y siglas en inglés) - Beneficios de ingresos que la aseguradora paga a un empleado lesionado después de que finalizan sus beneficios de ingresos de impedimento. A diferencia de otros beneficios de ingresos, el empleado lesionado debe de solicitar los SIBs, tener un porcentaje de impedimento de cuerpo entero de 15% o más, y completar ciertos requisitos de búsqueda de trabajo.
Beneficios de ingresos temporales (temporary income benefits -TIBs, por su nombre y siglas en inglés) - Un empleado lesionado puede obtener TIBs si una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo causa que pierda parte o todo su salario durante más de siete días.
Beneficios por causa de muerte - Pagos de beneficios que ayudan a las familias a reemplazar parte del dinero perdido cuando un empleado fallece a causa de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
Buena causa – Un término legal que significa que hubo una buena razón para tomar, o no, una determinada acción.
C
Carta de aclaración (letter of clarification, por su nombre en inglés) - Carta que una aseguradora, un empleado lesionado o su representante envía a DWC solicitando más información sobre el reporte de un médico designado. El médico designado recibirá esta carta solamente si DWC aprueba la solicitud.
Certificado de autoridad (certificate of authority, por su nombre en inglés) - Esto le da a una aseguradora el poder para expedir contratos de seguro en Texas. DWC emite este certificado a los empleadores privados que desean asegurar sus propias reclamaciones de compensación para trabajadores. Este también podría ser un documento que muestre los poderes que una aseguradora otorga a sus agentes.
Clasificación - Un grupo de empleados asegurados por una póliza de compensación para trabajadores que tienen las mismas características generales de trabajo y de riesgo. Estos grupos ayudan a una aseguradora a determinar los precios de seguro de una compañía.
Compañía principal (parent company, por su nombre en inglés) - La compañía principal en un grupo de aseguradoras u otros negocios.
Compensación para trabajadores - Cobertura de seguro que proporciona ingresos y beneficios médicos a los empleados que tienen una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Los empleadores en Texas no están obligados a proporcionar una cobertura de seguro de compensación para trabajadores, pero la mayoría sí la proporciona. Su empleador debe de tener una cobertura de seguro de compensación para trabajadores para que usted pueda obtener beneficios.
Condición preexistente - Una condición de salud que ya estaba presente antes de una lesión.
Conferencia para revisión de beneficios (benefit review conference, por su nombre en inglés) - Una reunión informal con los participantes y un oficial para la revisión de beneficios de DWC para hablar sobre las disputas relacionadas con reclamaciones.
Consejo Nacional de Seguros de Compensación (National Council on Compensation Insurance -NCCI, por su nombre y siglas en inglés) - Una asociación de aseguradoras que vende cobertura de compensación para trabajadores y opera como una organización evaluadora. El NCCI recopila estadísticas, desarrolla precios y formas de pólizas, y realiza presentaciones estatales para sus miembros. El NCCI recopila información de prueba de cobertura de las compañías de seguros para DWC.
Contribución - La aseguradora puede pedirle a DWC que reduzca la cantidad de ciertos beneficios que ellos le pagan a un empleado lesionado si hubo una lesión anterior relacionada con el trabajo en la misma parte del cuerpo. DWC puede permitir esto solamente si la aseguradora puede demostrar que la lesión anterior de trabajo aún causa un impedimento o un daño duradero (lesión contribuyente).
Cuidados de emergencia - Servicios médicos o de salud mental proporcionados en un hospital o establecimiento similar. Esto incluye dolor severo que, si no se atiende, podría poner en peligro la salud de la persona, afectar las funciones del cuerpo o causar una desfiguración grave y, en el caso de una mujer embarazada, dañar la salud del feto.
Curso y amplitud (course and scope, por su nombre en inglés) - Una lesión que ocurre mientras el empleado está realizando las actividades relacionadas con el negocio de su empleador y al mismo tiempo promueve los intereses de su empleador.
D
Decisión de la audiencia para disputar beneficios - Después de la audiencia para disputar beneficios, el juez de derecho administrativo de DWC emitirá una decisión por escrito. La decisión tendrá conclusiones de hecho y conclusiones de derecho que resuelven el asunto o asuntos en disputa. La decisión incluye si se deben o no beneficios.
Declaración - Datos o información por escrito, hablados o registrados que pueden ser firmados o aprobados por la persona que los proporcionó.
Declaración de salarios - Cuando un empleado se lesiona en el trabajo, el empleador debe de completar el Formulario DWC-003 - Declaración de Salario del Empleador. Este formulario muestra la cantidad promedio de dinero que le pagaron al empleado cada semana durante las 13 semanas antes de que se lesionara y la aseguradora lo utiliza para determinar la cantidad de los beneficios que son adeudados.
Delegación - El proceso de nombrar a una persona o a un grupo para tomar ciertas acciones en nombre de otro.
Determinación adversa - Cuando un agente para la revisión de utilización (utilization review agent, por su nombre en inglés) determina que los servicios de los cuidados de salud que fueron proporcionados o recetados a un empleado lesionado no son médicamente necesarios o son experimentales o de investigación.
Devolver (remand, por su nombre en inglés) - Cuando el Panel de Apelación de DWC envía un caso de regreso a una audiencia para disputar beneficios (contested case hearing) para que se tomen medidas adicionales.
Discapacidad - Un empleado puede tener una discapacidad si su lesión relacionada con el trabajo le impide ganar lo que se le pagó en las 13 semanas antes de que se lesionara. En la compensación para trabajadores, discapacidad significa la pérdida de los ingresos de un trabajo, no una condición física o mental.
Disputa - Un desacuerdo entre los participantes en una reclamación de compensación para trabajadores. La mayoría de las disputas tratan sobre si un empleado lesionado puede obtener beneficios médicos o de ingresos y la cantidad a pagar.
DWC – El Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores. DWC supervisa la administración y la operación del sistema de compensación para trabajadores de Texas.
E
Empleado de temporada - Empleados que trabajan para satisfacer las necesidades temporales de un empleador durante determinadas épocas del año.
Empleado lesionado - Una persona que resulta lesionada mientras realizaba las actividades relacionadas con el negocio de su empleador.
Empleador de grupo grande - Una persona u organización que empleó al menos 51 empleados elegibles durante el año calendario anterior y que emplea al menos dos empleados el primer día del año del plan.
Empleador de grupos pequeños - Una persona o entidad que tuvo un promedio de al menos dos empleados, pero no más de 50 empleados elegibles durante el año calendario anterior y que emplea al menos a dos empleados el primer día del año de la póliza.
Empleador no suscriptor (non-subscriber, por su nombre en inglés) - Empleadores que no proporcionan una cobertura de compensación para trabajadores a sus empleados.
Empleo múltiple - Cuando un empleado no puede trabajar debido a su lesión y tenía más de un trabajo en el momento en que se lesionó. La aseguradora puede incluir los promedios de los salarios semanales de estos otros empleadores al momento de determinar los beneficios de ingresos que son adeudados.
Enfermedad ocupacional - Enfermedad o trastorno que ocurre mientras el empleado lesionado realiza deberes relacionados con su empleo. (curso y amplitud).
Entidad gubernamental auto asegurada - Entidades estatales, del condado y locales, tal como el estado de Texas, el condado de Travis o la ciudad de Austin, que deben de auto asegurar a sus empleados para la compensación de trabajadores.
Establecimiento de servicios de salud - Un hospital, clínica de emergencia, clínica para pacientes ambulatorios u otro establecimiento que proporciona servicios de salud.
Estatutario (statutory, por su nombre en inglés) - Algo requerido por estatuto. Los estatutos de compensación para trabajadores de Texas se encuentran en el Código Laboral de Texas, Título 5. Compensación para trabajadores.
Evaluación basada en el monitoreo del desempeño (performance based oversight assessment, por su nombre en inglés) - El Código Laboral de Texas requiere que DWC mida el desempeño de las aseguradoras y de los proveedores de servicios médicos en el sistema de compensación para trabajadores de Texas cada dos años. Según los resultados, éstos son situados en niveles de rendimiento bajo, promedio y alto.
Evento catastrófico - Un evento que no se puede controlar o evitar razonablemente y que interrumpe poder presentar o procesar las reclamaciones durante más de dos días hábiles seguidos.
Examen médico requerido (required medical exam, por su nombre en inglés) - DWC ordena a los empleados lesionados a que se realicen este examen cuando es solicitado por una aseguradora cuando existen dudas sobre si los servicios de salud del empleado lesionado fueron apropiados o cuando no están de acuerdo con el reporte del médico designado sobre la lesión.
Excepciones de responsabilidad (exceptions to liability, por su nombre en inglés) - Razones que permiten que la aseguradora dispute la reclamación del empleado lesionado. Una excepción podría ser una lesión en el trabajo que no se reportó o no se presentó a tiempo, o eventos que llevaron a una lesión, tal como la ebriedad, jugueteos bruscos o lesiones que ocurren al estar fuera de servicio.
Existencia, duración o grado de extensión de la discapacidad - Estas son algunas de las disputas más comunes en la compensación para trabajadores. Es posible que haya una disputa sobre si existe una discapacidad (existencia), el período de discapacidad (duración) o si la discapacidad está relacionada con la lesión indemnizable (grado de extensión de la discapacidad).
Experiencia - La cantidad de reclamaciones de compensación para trabajadores (pérdidas) que tiene un empleador.
F
Facturación de saldos - Cuando un médico u hospital factura al empleado lesionado la diferencia entre lo que se le cobró por los servicios y la cantidad que pagó el seguro. Por ejemplo, si el honorario médico es de $100 y el seguro solo paga $70, un proveedor puede tratar facturarle al empleado lesionado los $30 restantes. El sistema de compensación para trabajadores de Texas no permite facturar a los empleados lesionados por los servicios médicos.
Fecha de servicio - La fecha en la que se proporcionó un servicio; por parte de un proveedor de servicios médicos o por un abogado.
Fingir estar enfermo (malinger, por su nombre en inglés) - Cuando un empleado lesionado finge estar enfermo o tener una lesión peor de lo que en realidad es para cobrar los beneficios por más tiempo del necesario.
Fondo de Ayuda para Lesiones Posteriores (Subsequent Injury Fund, por su nombre en inglés) - DWC administra este fondo para animar a los empleadores a contratar a empleados con condiciones preexistentes. Si un empleado sufre una nueva lesión mientras trabaja, el fondo puede ayudar a pagar una parte de los beneficios de ingresos de por vida que podrían adeudarse.
Formulario (formulary, por su nombre en inglés) – Una lista de medicamentos con receta, tanto genéricos como de marca. Estos medicamentos se enumeran como preaprobados, no aprobados o que requieren de una autorización antes de poder distribuirse.
Fuera de la red (non-network, por su nombre en inglés) (en la compensación para trabajadores) - Servicios médicos proporcionados a un empleado lesionado cuando el empleador ha optado por no utilizar una red. Los servicios fuera de la red se proporcionan, se facturan y se reembolsan de acuerdo con el Código Laboral de Texas y los reglamentos de TDI.
Fuera del plan de la red (out-of-network, por su nombre en inglés) - Un médico, proveedor de servicios médicos u hospital que no tiene contrato con una organización para el mantenimiento de la salud (health maintenance organization, por su nombre en inglés), una organización de proveedores preferidos (preferred provider organization, por su nombre en inglés) o una red de compensación para trabajadores.
G
Gestiones de utilización - Un proceso para determinar si varios servicios de cuidados de salud son necesarios y apropiados.
Grado de experiencia (experience rating, por su nombre en inglés) - Una forma de ajustar la prima de seguro de compensación para trabajadores para un riesgo específico, comparando las pérdidas de un participante asegurado con las pérdidas promedio para los empleadores en una industria similar.
Grado de extensión de la lesión - Las condiciones médicas que son parte de la lesión relacionada con el trabajo de un empleado lesionado.
Guías Oficiales de Discapacidad (Official Disability Guidelines, por su nombre en inglés) - Una base de datos de recomendaciones que utilizan los proveedores de servicios médicos para decidir el mejor tratamiento para un empleado lesionado y decidir cuándo puede regresar al trabajo de manera segura.
H
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I
Identificador de Proveedor Nacional (National Provider Identifier -NPI, por su nombre y siglas en inglés) - Un número de identificación único que todos los proveedores de servicios médicos deben de tener y usar en todos los formularios de servicios de salud. Un proveedor puede solicitar un número NPI en los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare.
Impedimento permanente - Daño duradero a un empleado lesionado causado por una lesión relacionada con el trabajo. Los empleados lesionados que tienen daños permanentes por una lesión y obtienen un porcentaje de impedimento de cuerpo entero (impairment rating) de un médico, pueden ser elegibles para obtener beneficios de ingresos de impedimento.
Información falsa o engañosa - Declaraciones orales o escritas que no reflejan verdaderamente los hechos, ya sea por una persona que solicita un seguro o por una aseguradora sobre los términos o beneficios de una póliza.
Información pertinente - Información que el participante que solicita la conferencia para revisión de beneficios debe de proporcionar a todos los participantes para ayudar a resolver la disputa. Ejemplos pueden incluir declaraciones de testigos, reportes de la policía o expedientes médicos.
Intercambio - Información que todos los participantes deben de compartir antes de una conferencia para revisión de beneficios o una audiencia.
Intercambio electrónico de datos (electronic data interchange -EDI, por su nombre y siglas en inglés) - Un proceso que permite a un participante enviar información de manera segura a otro participante electrónicamente en lugar de hacerlo en papel. Las compañías de seguros de compensación para trabajadores en Texas deben de reportar los datos de las reclamaciones, información médica y los comprobantes de cobertura de seguro a DWC mediante EDI.
Interrogatorios - Preguntas utilizadas durante el procedimiento para obtener información antes de una audiencia de DWC para obtener respuestas por escrito del otro participante. Existen preguntas que un empleado lesionado puede enviar a la aseguradora y preguntas que la aseguradora le puede enviar al empleado lesionado.
J
--
L
Lenguaje claro – Lenguaje que usted comprende la primera vez que lo lee o lo escucha. Las agencias federales deben de usar un lenguaje claro y sencillo y las aseguradoras en Texas deben de expedir las pólizas y los contratos de seguros de salud de manera que las personas puedan entenderlos fácilmente.
Lesión compensable - Una lesión o enfermedad que ocurrió mientras el empleado lesionado estaba realizando los deberes relacionados con su empleo (consulte curso y amplitud).
Lesión contribuyente (contributing injury, por su nombre en inglés) - Una lesión anterior de trabajo en la misma parte del cuerpo que la lesión actual. Deben de existir pruebas médicas de un impedimento (daño duradero) causado por la lesión anterior de trabajo que continúa afectando al empleado lesionado.
Lesión reclamada - La lesión, enfermedad o padecimiento relacionado con el trabajo por el cual el empleado solicita beneficios de compensación para trabajadores a la aseguradora.
Ley – Un conjunto de leyes de compensación para trabajadores de Texas creadas para proteger tanto al empleador como al empleado.
Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, por su nombre en inglés) - Esta ley, también conocida como HIPAA, requirió que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, por su nombre en inglés) creara estándares nacionales para las transacciones electrónicas de servicios de salud y números de identificación nacionales para los proveedores, planes de salud y los empleadores. Esta ley también aborda la seguridad y la privacidad de los datos de salud.
Licencia de agente - Un certificado de autoridad que expide el estado, el cual le permite a un agente realizar negocios.
M
Medicaid - Un programa de cobertura de servicios de salud financiado por el estado y el gobierno federal para los residentes elegibles del estado. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas administra y monitorea el programa de Medicaid.
Médicamente necesario - Un servicio o tratamiento que, de no realizarse, podría afectar negativamente el estado del paciente.
Medicamentos de venta sin receta - Un medicamento que se puede comprar sin receta.
Médico de tratamiento (treating doctor, por su nombre en inglés) - El médico que proporciona cuidados primarios y tratamiento a un empleado lesionado y recomienda a los empleados lesionados a especialistas para tratar su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
Médico designado (designated doctor, por su nombre en inglés) - Un médico o proveedor de servicios médicos que es seleccionado y capacitado por DWC para resolver preguntas sobre la condición médica de un empleado lesionado o por una disputa sobre una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
Mejoramiento de la calidad - Un programa que examina, monitorea y revisa los procesos y los sistemas para mejorar las funciones de una aseguradora o de una red de servicios de salud.
Mejoramiento máximo médico (maximum medical improvement, por su nombre en inglés) - Cuando ya no se puede esperar más sanación o recuperación de una lesión.
Mejoramiento máximo médico obligatorio (statutory maximum medical improvement, por su nombre en inglés) - Cuando un empleado lesionado llega al final de las 104 semanas de beneficios de ingresos temporales permitidos por la ley. Esta fecha se basa en el momento en el que el empleado comenzó a perder salarios debido a su lesión (discapacidad).
Modificación de experiencia (experience modification, por su nombre en inglés) - El porcentaje de aumento o disminución de las primas de seguro que paga un empleador, según la cantidad de la pérdida.
Mostrar una buena causa - Para probar o explicar por qué usted tuvo una buena razón para realizar, o no, una determinada acción.
N
Necesidad médica - Servicios o suministros de cuidados de salud necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una lesión, enfermedad, padecimiento, dolencia o sus síntomas y que cumplen con los estándares aceptados de medicina.
O
Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Counsel -OIEC, por su nombre y siglas en inglés) - Una agencia aparte de DWC que ayuda a los empleados lesionados con sus disputas de compensación para trabajadores.
Ombudsman de OIEC - Un empleado de OIEC especialmente capacitado que puede ayudar al empleado lesionado de forma gratuita si tiene una disputa relacionada con su reclamación de compensación para trabajadores y no cuenta con un abogado.
Organización de revisión independiente (independent review organization, por su nombre en inglés (en la compensación para trabajadores) - Una organización que el comisionado de seguros certifica para revisar los casos de compensación para trabajadores. Esta revisión determina si los servicios de los cuidados de salud proporcionados o propuestos para el empleado lesionado son médicamente necesarios y apropiados.
P
Personal de respuesta inmediata (first responders, por su nombre en inglés) - Empleados tal como oficiales de policía, paramédicos, bomberos, oficiales de detención, carceleros del condado o personal de servicios médicos de emergencia, que trabajan para una subdivisión política en Texas, tal como una ciudad, condado o distrito escolar. Los empleados de respuesta inmediata que son voluntarios deben de preguntarle a su gerente o jefe si cuentan con compensación para trabajadores.
Planes de beneficios autofinanciados/auto asegurados (self-funded/self-insured benefit plans, por su nombre en inglés) - Un plan de beneficios que un empleador puede proporcionar como alternativa a la compensación para trabajadores. El empleador organiza y paga las reclamaciones de sus empleados u otras personas inscritas en el plan.
Póliza - El contrato por escrito entre una aseguradora y un asegurado que describe las reclamaciones que la aseguradora debe de pagar legalmente.
Porcentaje de impedimento de cuerpo entero (impairment rating, por su nombre en inglés) – Un porcentaje que muestra qué porcentaje de la lesión relacionada con el trabajo afecta su cuerpo entero.
Pre-autorización - El proceso de pedirle a la aseguradora que apruebe un tratamiento o servicio específico antes de que sea proporcionado.
Prima de seguro - El precio de la protección del seguro para un riesgo específico durante un período determinado.
Profesional de la salud - Una persona con licencia para proporcionar servicios de salud, o una persona sin licencia, que proporciona servicios de salud bajo la supervisión de un médico.
Programa de manejo de casos (case management, por su nombre en inglés) - El proceso para coordinar los servicios médicos para tratar a un empleado lesionado para mejorar los cuidados y reducir los costos.
Promedio del salario semanal (average weekly wage, por su nombre en inglés) - La cantidad promedio de dinero que su empleador le pagó a usted cada semana durante las 13 semanas antes de su lesión o enfermedad.
Promedio estatal del salario semanal (statewide average weekly wage, por su nombre en inglés) - El promedio de salarios que son pagados a los trabajadores en Texas durante un período determinado. La Comisión de la Fuerza Laboral de Texas (Texas Workforce Commission, por su nombre en inglés) calcula esta cantidad cada año. Esta cantidad se utiliza para establecer las cantidades mínimas y máximas de los beneficios de compensación para trabajadores que un empleado lesionado podrá obtener.
Protocolo seguro de transferencia de archivos (Secure File Transfer Protocol -SFTP, por su nombre y siglas en inglés) - Una forma electrónica y segura de enviar documentos a DWC.
Proveedor de servicios médicos - Ya sea un establecimiento de servicios médicos o un profesional de la salud.
Proveedores basados en establecimientos médicos (facility-based provider, por su nombre en inglés) - Un médico o proveedor que atiende a pacientes de un establecimiento de servicios de salud, tal como un cirujano ortopédico, un fisioterapeuta, un asistente médico o un médico de la sala de urgencias.
Pruebas documentales - Todo lo que usted desee que el juez de derecho administrativo de DWC considere en su audiencia. Esto puede incluir documentos por escrito, tal como reportes de testigos expertos, expedientes médicos, declaraciones de testigos por escrito, registros del empleador, Formularios de DWC y reportes de la policía. También puede incluir fotografías, grabaciones y archivos electrónicos.
Q
Queja - Una declaración por escrito donde se argumenta que se ha violado una ley o un reglamento de compensación para trabajadores.
Queja injustificada - Una inquietud en la que no hay una infracción aparente de una política, contrato, reglamento, ley o servicio que esté por debajo de los estándares que usted esperaría de una práctica comercial o médica.
Quejas justificadas - Una inquietud válida sobre una actividad que infringe una política, contrato, reglamento o estatuto. Algo que una persona con un conocimiento promedio de medicina y salud pensaría que está por debajo de los estándares que esperaría de una práctica médica o comercial.
R
Reclamación - Una petición de beneficios o un reporte de una lesión en el área de trabajo. Puede ser presentada por o en nombre del empleado lesionado.
Reclamante - La persona que solicita el pago de los beneficios.
Recomendaciones (dentro de la red) - Una solicitud de un médico de cabecera o de un médico de tratamiento que le permite al paciente recibir cuidados de un especialista u otro proveedor dentro del área geográfica de servicio de la red.
Recomendaciones (fuera de la red) - Una solicitud de un médico o proveedor para permitir que un empleado lesionado obtenga servicios de cuidados de salud fuera de su área geográfica de servicio cuando la atención médica no está disponible dentro de la red.
Reconsideración - Una solicitud a una aseguradora o a una red de servicios de salud para revisar su denegación de los servicios médicos o de los pagos de ingresos (determinación adversa). Esta solicitud proviene de un empleado lesionado o de un proveedor de servicios médicos en nombre de un empleado lesionado.
Red (en la compensación para trabajadores) - Médicos o proveedores que tienen contratos con una aseguradora para tratar a los empleados lesionados de un empleador que elige utilizar una red de servicios de salud. Una red de servicios de salud de compensación para trabajadores debe de estar certificada de acuerdo con el Código de Seguros de Texas, Capítulo 1305, Código Administrativo de Texas, Capítulo 10 y otros reglamentos.
Red certificada (compensación para trabajadores) - Un sistema para el suministro de servicios de salud el cual es certificado por TDI y está compuesto por médicos y proveedores que tienen contratos para suministrar servicios médicos y cuidados de salud necesarios a los empleados lesionados.
Reglamentos - Declaraciones de ley o de política de DWC, generalmente publicadas en el Título 28 del Código Administrativo de Texas, Parte 2.
Representante - Una persona, incluyendo al abogado que ayuda al empleado lesionado, beneficiario o aseguradora cuando existe una disputa sobre el pago de los beneficios.
Resolución de disputas por honorarios médicos - Un área de DWC que resuelve las disputas relacionadas con los honorarios que cobran los proveedores de servicios médicos a la aseguradora por tratar la lesión relacionada con el trabajo de un empleado.
Resultado directo - Este es uno de los requisitos para los beneficios de ingresos suplementarios. Para cumplir con este requisito, el empleado lesionado debe de demostrar que la lesión relacionada con el trabajo fue grave, que tuvo efectos duraderos (impedimento) y que le impide desempeñar el trabajo que realizaba al momento de la lesión.
Revisión administrativa - Cuando una agencia considera el resultado de una disputa. Por ejemplo, el Panel de Apelación de DWC revisa la decisión de un juez de derecho administrativo. Una revisión judicial es cuando un tribunal considera la decisión del Panel de Apelación de DWC.
Revisión concurrente (concurrent review, por su nombre en inglés) - Una revisión para determinar si los servicios de salud actuales o previamente autorizados son médicamente necesarios.
Revisión de utilización (utilization review, por su nombre en inglés) - Un proceso que las aseguradoras y los empleadores utilizan para monitorear la calidad de los servicios de salud, para averiguar qué tan apropiada y necesaria es, y para tratar de reducir los costos.
Revisión judicial - Cuando un participante pasa por el proceso de resolución de disputas de DWC (una revisión administrativa) y aún no está de acuerdo con la decisión sobre sus beneficios, puede apelar la decisión en otro nivel, tal como en un tribunal de distrito para revisiones judiciales.
Revisión por parte de un médico asociado (peer review, por su nombre en inglés) - Una revisión de los servicios de salud por parte de una persona que tiene capacitación médica igual a la de los empleados que proporcionaron el tratamiento.
Revisión retrospectiva (retrospective review, por su nombre en inglés) - Una revisión para averiguar si los servicios de los cuidados de salud fueron médicamente necesarios y apropiados después que se han completado los servicios.
Riesgo ocupacional - Una condición en el área de trabajo que aumenta el riesgo de sufrir una lesión o enfermedad.
S
Salarios no pecuniarios - Son los salarios que no son pagados en forma de dinero, tal como las primas de seguro de salud, un vehículo o una provisión para vivienda o ropa.
Salarios pecuniarios - Son los salarios que son pagados en forma de dinero, tal como el salario, comisiones, y bonos. Los salarios incluyen todas las formas de pago por un período determinado. Los salarios pecuniarios incluyen el valor en el mercado del alojamiento y la comida, lavandería, combustible y cualquier otro beneficio que pueda ser estimado en dinero.
Solicitud de orden interlocutoria (interlocutory order request, por su nombre en inglés) - En la compensación para trabajadores, es la solicitud de un participante para pagar o para dejar de pagar beneficios médicos o de ingresos hasta que haya una decisión final sobre una disputa en una audiencia para disputar beneficios de DWC. Por lo general, esto se solicita durante la conferencia para revisión de beneficios.
Solvencia - Disponer de los bienes financieros necesarios para realizar negocios de seguros y hacerse cargo de las responsabilidades.
Subdivisión política - Un gobierno local, tal como un condado, ciudad, distrito escolar o autoridad de vivienda que proporciona cobertura de compensación para trabajadores a sus empleados a través de un fondo de autoseguro.
Subrogación (subrogation, por su nombre en inglés) - El derecho de una aseguradora que paga una reclamación de compensación para trabajadores a asumir el derecho de la persona para buscar remedios en contra de terceros.
Sueldo - Ingresos y cualquier otra cosa de valor que se paga a un empleado por sus servicios. Esto podría incluir cosas la asignación de vehículo de la empresa, tintorería o comidas.
Suscriptor (subscriber, por su nombre en inglés) - Empleadores que proporcionan beneficios de compensación para trabajadores a sus empleados.
T
Testigo experto - Una persona que, debido a su educación, capacitación o experiencia, tiene un conocimiento especial de un tema que la persona promedio no tiene.
U
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Verificación de cobertura - Una forma en la que se puede averiguar si un empleador contaba con una cobertura de seguro de compensación para trabajadores en una fecha determinada, utilizando el enlace de “verificación de cobertura” en el sitio web de TDI.
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