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Texas Department of Insurance
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Español

Workers' compensation employee forms/Formularios de compensación para trabajadores para el empleado

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TDI Form Number Description File Format Language
DWC003ME Employee’s multiple employment wage statement
Rev. 07/22 		PDF English
DWC003MES Declaración de salario de múltiples trabajos del empleado
Rev. 07/22 		PDF Spanish
DWC024 Benefit Dispute Agreement
Rev. 11/17 		PDF English
DWC024s Acuerdo para Disputa de Beneficios
Rev. 11/17 		PDF Spanish
DWC025 Benefit Dispute Settlement
Rev. 11/17 		PDF English
DWC025s Acuerdo por Disputa de Beneficios
Rev. 11/17 		PDF Spanish
DWC032 Request for Designated Doctor Examination
Rev. 10/18 		PDF English
DWC032S Solicitud para Obtener un Examen por Parte de un Médico Designado
Rev. 10/18 		PDF Spanish
DWC041 Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
Rev. 3/07 		PDF English
DWC041 Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease
Rev. 3/07 		WORD English
DWC041S Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
Rev. 3/07 		PDF Spanish
DWC041S Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional
Rev. 3/07 		WORD Spanish
DWC042 Claim for Workers’ Compensation Death Benefits
Rev. 03/16 		PDF English
DWC042 Claim for Workers’ Compensation Death Benefits
Rev. 03/16 		WORD English
DWC042S Reclamación para Obtener Beneficios de Compensación para Trabajadores por Causa de Muerte
Rev. 3/16 		PDF Spanish
DWC042S Reclamación para Obtener Beneficios de Compensación para Trabajadores por Causa de Muerte
Rev. 3/16 		WORD Spanish
DWC044 Election to Engage in Arbitration
Rev. 06/12 		PDF English
DWC044S Elección para Participar en un Arbitraje
Rev. 05/12 		PDF Spanish
DWC045 Request to schedule, reschedule, or cancel a benefit review conference (BRC)
Rev. 07/21 		PDF English
DWC045A Request for a Medical Contested Case or SOAH Hearing
Rev. 09/07, applicable only to medical disputes that were filed prior to June 1, 2012 		PDF English
DWC045AS Solicitud para una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos o Audiencia en la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas (SOAH, por sus Siglas en Inglés)
Rev. 10/07, aplicable solamente para las disputas médicas que fueron presentadas antes del 1º de junio del 2012 		PDF Spanish
DWC045S Solicitud para programar, reprogramar, o cancelar una conferencia para revisión de beneficios (benefit review conference –BRC, por su nombre y siglas en inglés)
Rev. 07/21 		PDF Spanish
DWC045M Request to schedule, reschedule, or cancel a benefit review conference to appeal a medical fee dispute decision (BRC-MFD)
Rev. 07/21 		PDF English
DWC045MS Solicitud para programar, reprogramar, o cancelar una conferencia para revisión de beneficios para apelar la decisión de una disputa por honorarios médicos (benefit review conference to appeal a medical fee dispute decision -BRC-MFD, por su nombre y
Rev. 07/21 		PDF Spanish
DWC046 Request to accelerate impairment income benefits
Rev. 08/22 		PDF English
DWC046S Solicitud para acelerar los beneficios de ingresos de impedimento
Rev. 08/22 		PDF Spanish
DWC047 Request to advance benefits
Rev. 08/22 		PDF English
DWC047S Solicitud para recibir beneficios por adelantado
Rev. 08/22 		PDF Spanish
DWC048 Request to get reimbursed for travel costs
Rev. 07/21 		PDF English
DWC048S Solicitud para obtener un reembolso por gastos de viaje
Rev. 07/21 		PDF Spanish
DWC049 Request to Schedule a Medical Contested Case Hearing (MCCH)
Rev. 11/17 		PDF English
DWC049S Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing –MCCH, por su nombre y siglas en inglés)
Rev. 11/17 		PDF Spanish
DWC051 Employee's Election for Commuted (Lump Sum) Impairment Income Benefits
Rev. 02/17 		PDF English
DWC051S Elección del Empleado para la Conversión de los Beneficios de Ingresos de Impedimento a un Pago Total
Rev. 02/17 		PDF Spanish
DWC052 Application for Supplemental Income Benefits
Rev. 02/17 		PDF English
DWC052S Aplicación del trabajador para beneficios de ingresos suplementales
Rev. 02/17 		PDF Spanish
DWC053 Employee Request to Change Treating Doctor
Rev. 03/12 		PDF English
DWC053S Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento
Rev. 03/12 		PDF Spanish
DWC054 Notice to Employee: Intention to Request Division Permission to Adjust Benefits
Rev. 02/17 		PDF English
DWC054S Aviso al/a la Empleado/a: Intencion de Solicitar permiso a la División para Ajuste de Beneficios
Rev. 02/17 		PDF Spanish
DWC055 Request to Adjust Average Weekly Wage for Seasonal Employee
Rev. 02/17 		PDF English
DWC055S Solicitud de Ajuste al Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada
Rev. 02/17 		PDF Spanish
DWC056 Carrier's Request for Seasonal Employee Wage Information from Texas Workforce Commission Records
Rev. 02/17 		PDF English
DWC057 Request for Extension of Maximum Medical Improvement Date for Spinal Surgery
Rev. 02/17 		PDF English
DWC057S Solicitud para Extensión de la Fecha para el Mejoramiento Máximo Médico (Maximum Medical Improvement -MMI, por su nombre y siglas en inglés) por una Cirugía de la Columna Vertebral
Rev. 02/17 		PDF Spanish
DWC058 Request for Interlocutory Order
Rev. 09/07 		PDF English
DWC060 Medical Fee Dispute Resolution Request
Rev. 02/21 		PDF English
DWC060S Solicitud para Resolución de Disputas por Honorarios Médicos
Rev. 02/21 		PDF Spanish
DWC154 Workers' Compensation Complaint Form
Rev. 03/16 		PDF English
DWC154S Quejas de Compensación para Trabajadores
Rev. 03/16 		PDF Spanish
LHL009 Request for Review by an IRO
Form used by Patients/Injured Employees or persons acting on their behalf or health care providers to request a review by an Independent Review Organization (IRO) for disputes of medical necessity 		PDF English
LHL009 Spanish Solicitud para una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente
[En Español] - Solicitud para pedir una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization- IRO por su nombre y siglas en inglés) para las disputas médicas necesarias de pacientes, empleados lesionados, representantes del paciente o proveedores de atención médica. 		PDF Spanish
Sample Notice Notice of Underpayment of Income Benefits
Rev. 12/11 		PDF English
Sample Notice Aviso de Pago Insuficiente de los Beneficios de Ingresos
Rev. 12/11 		PDF Spanish

For more information, contact: WebStaff@tdi.texas.gov