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Texas Department of Insurance
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Cómo presentar una apelación o cómo solicitar una revisión externa

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Si no está de acuerdo con una decisión que fue tomada por su plan de salud, usted cuenta con varias opciones. Lea a continuación para averiguar cómo puede apelar una decisión, presentar una queja y solicitar una revisión externa de su caso.

Paso 1: Informe a la compañía de seguros que desea apelar su decisión.

Usted o su médico puede apelar las decisiones de tratamiento si no está de acuerdo con ellas. Siga los procedimientos en el aviso que recibió donde se le informa que la compañía denegó el tratamiento o servicio.

Si su condición pone en peligro su vida o si su plan de salud deja de cubrir un medicamento que usted ya está tomando, pase al Paso 2.

Si su reclamación fue denegada debido a que su compañía consideró que no es médicamente necesario, pase al Paso 3. Usted no necesita presentar una queja con nosotros porque nosotros no decidimos si un tratamiento o servicio es médicamente necesario. En vez de esto, solicite a su compañía una revisión externa.

Paso 2: Presente una queja.

Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, usted puede presentar una queja. Averigüe cómo, visitando nuestra página web, Cómo presentar una queja de seguro de salud.

Paso 3: Solicite una revisión externa.

Si no está satisfecho con el resultado de la apelación, puede solicitar una revisión externa. Usted también puede solicitar una revisión si su plan denegó un servicio porque no lo consideró médicamente necesario o porque el servicio es experimental o de investigación.

Alguien que no trabaje para la compañía de seguros o para su proveedor (un examinador independiente) decidirá si la compañía de seguros debe de pagar por el servicio. Las revisiones externas son gratuitas.

A quién debe pedirle la revisión depende del tipo de plan de salud que usted tenga:

  • Si su plan es a través de su trabajo con un distrito escolar, gobierno de la ciudad o condado, sindicato o iglesia:Siga el proceso que se indica en su folleto de beneficios para el empleado o pregunte al coordinador de beneficios en su trabajo.
  • Para los planes a través de su trabajo con un empleador grande (más de 50 empleados):Visite el sitio web del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.
  • Planes comprados antes del 23 de marzo de 2010; planes independientes dentales o de la vista; o planes para enfermedades específicas (tal como los planes solo para el cáncer): Envíenos un formulario de solicitud. Su compañía de seguros le envió el formulario cuando denegaron el servicio. Si usted tiene preguntas sobre el proceso de la organización de revisión independiente (Independent Review Organization -IRO, por su nombre y siglas en inglés) en Texas, llame a la Oficina para el Aseguramiento de la Calidad de los Cuidados Administrados de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 866-554-4926.
  • Planes a través del Mercado (CuidadoDeSalud.gov); CHIP; o su trabajo con un empleador pequeño (menos de 50 empleados): Use el proceso de revisión externa federal de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services -HHS, por su nombre y siglas en inglés). Usted cuenta con cuatro meses a partir de la fecha en la que su plan le envió la decisión final para solicitar una revisión externa. Visite el sitio web del HHS o llame al 888-866-6205 para obtener más información.

¿No está seguro? Si no está seguro del tipo de plan que usted tiene, llámenos al 800-252-3439.

Paso 4: Hable con un abogado sobre sus opciones legales.

Si no está satisfecho con el resultado de su disputa, es posible que usted tenga la opción de demandar a la compañía de seguros. Use nuestra página Obtenga ayuda legal para obtener información sobre los recursos que podrían ser de ayuda.

Actualización más reciente: 7/22/2022