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Las aseguradoras pagarán beneficios solo por una lesión en el trabajo, enfermedad o muerte que sea compensable.
Si existe una disputa sobre su reclamación, puede resolverse a través del proceso de resolución de disputas de DWC.
¿Qué es una lesión compensable?
Usted tiene una lesión compensable si la aseguradora aceptó la responsabilidad de la lesión o si DWC determinó que la lesión es compensable durante el proceso de resolución de disputas.
Razones por las cuales su reclamación puede ser disputada:
Una aseguradora puede disputar una reclamación si cree que usted no resultó lesionado en el curso y amplitud del empleo o si existen excepciones que permiten que la aseguradora no pague por los beneficios.
¿Necesita ayuda?
- Llame a la Línea de Servicio al Cliente de DWC al 800-252-7031, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro.
- La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (OIEC) es una agencia estatal que ofrece a los empleados lesionados ayuda gratuita con las reclamaciones de compensación para trabajadores. Si usted no cuenta con un abogado y desea obtener la ayuda de un ombudsman, contacte a OIEC al 866-393-6432, ext. 44186;
- Si usted desea un abogado y necesita ayuda para encontrar uno, contacte a la Barra de Abogados del Estado de Texas al 800-252-9690.
¿Qué es una lesión en el curso y amplitud del empleo?
Una lesión en el curso y amplitud del empleo significa que en el momento de la lesión usted estaba:
- realizando actividades relacionadas con el negocio de su empleador, y
- promoviendo los intereses de su empleador.
Una aseguradora puede disputar una reclamación si cree que no existe suficiente información para demostrar que sus actividades de trabajo causaron la lesión, enfermedad o condición médica.
Obtenga más información sobre las definiciones de indemnización, curso y amplitud del empleo y otros términos de compensación para trabajadores en el Código Laboral de Texas §401.011.
¿Qué son las excepciones?
Si una lesión relacionada con el trabajo no se reporta o no se presenta a tiempo, es posible que no sea compensable.
- Usted debe reportar su lesión a su empleador dentro del transcurso de 30 días, a partir de la fecha de la lesión.
- Usted debe presentar su reclamación ante DWC dentro del transcurso de un año, a partir de la fecha de la lesión.
Obtenga más información sobre los requisitos para reportar información en el Capítulo 409 del Código Laboral.
Los eventos que llevaron a su lesión podrían darle a la aseguradora razones legales (excepciones a la responsabilidad) para disputar su reclamación. Por ejemplo:
- Usted estaba intoxicado cuando se lesionó.
- Cuando sucedió su lesión, usted tuvo la intención de lastimarse a sí mismo o a otra persona.
- Cuando ocurrió su lesión, otra persona tuvo la intención de lesionarlo a usted por razones no relacionadas con el trabajo.
- Usted se lesionó durante una actividad fuera de sus actividades regulares de trabajo (recreativa, social o atlética).
- Su lesión fue causada por un acto de Dios (tal como un rayo) y usted no corrió mayor riesgo que el público en general para ser lastimado.
- Usted resultó lesionado durante un jugueteo rudo o violento.
Obtenga más información sobre las excepciones de responsabilidad en el Código Laboral §406.032.
Si existe una disputa, ¿qué es lo que debo hacer?
Si existe una disputa sobre su reclamación, usted debe demostrar por qué debe pagarse. Reúna información relacionada con su disputa. Esto puede incluir declaraciones de testigos, reportes, expedientes médicos sobre su lesión y cualquier otra información que muestre lo siguiente:
- Usted se lesionó debido a las actividades de trabajo.
- Su condición en disputa fue causada por su lesión compensable.
- Usted reportó su lesión a su empleador o presentó su reclamación ante DWC a tiempo.
- Las razones de la aseguradora para denegar sus beneficios no aplican.