Information for participants in a benefit review conference.
Si existe una disputa sobre una reclamación de compensación para trabajadores, los participantes deben intentar resolver la disputa antes de solicitar una conferencia para revisión de beneficios (Benefit Review Conference -BRC, por su nombre y siglas en inglés). Si la disputa no puede ser resuelta, uno de los participantes puede solicitar un BRC utilizando el Formulario DWC-045, Solicitud para Programar, Reprogramar o Cancelar una Conferencia para Revisión de Beneficios. Deben presentarse pruebas que muestren que intentaron resolver la disputa por su cuenta.
El participante que solicita el BRC debe enviar información sobre la disputa (información pertinente) al otro participante antes de solicitar el BRC.
A continuación le mostramos las disputas más comunes que se discuten en un BRC.
¿Necesita ayuda?
- Llame a la Línea de Servicio al Cliente de DWC al 800-252-7031, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., hora del centro;
- La Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Counsel -OIEC, por su nombre y siglas en inglés) es una agencia estatal que ofrece ayuda gratuita a los empleados lesionados con sus reclamaciones de compensación para trabajadores. Si usted no cuenta con un abogado y desea obtener la ayuda de un ombudsman, comuníquese con OIEC al 866-393-6432, ext. 44186;
- Si desea obtener la asistencia de un abogado y necesita ayuda para encontrar uno, contacte a la Barra de Abogados del Estado de Texas al 800-252-9690.
Disputas relacionadas con la indemnización
La indemnización puede ser un problema si la aseguradora disputa que la lesión, enfermedad o condición está relacionada con el trabajo del empleado lesionado. A continuación le mostramos algunos ejemplos de disputas por indemnización:- El curso y amplitud del empleo - si la lesión, enfermedad, condición o muerte fue causada por las actividades de trabajo del empleado lesionado.
- El grado de extensión de la lesión - si una nueva lesión, enfermedad o condición médica fue causada por la lesión original del trabajo.
Obtenga más información sobre las disputas relacionadas con la indemnización:
- empleados lesionados
- aseguradoras
- empleadores
- beneficiarios en una reclamación por causa de muerte
- sub-reclamantes
Excepciones a las disputas de responsabilidad
Este tipo de disputas ocurren si la aseguradora piensa que existe una razón por la que la lesión no debería ser cubierta, tal como:
- el empleado lesionado estaba intoxicado en el momento de la lesión;
- la lesión ocurrió mientras se realizaban jueguetos rudos o violentos;
- la lesión ocurrió cuando el empleado lesionado intentó hacerse daño a sí mismo o a otra persona;
- la lesión ocurrió cuando otra persona trató de lastimar al empleado lesionado;
- la lesión ocurrió durante una actividad fuera del servicio (recreativa/social/atlética); o
- la lesión fue causada por un acto de Dios (tal como el clima).
Usted puede encontrar más información sobre las excepciones a la responsabilidad en el Código Laboral de Texas §406.032.
Obtenga más información sobre las excepciones de responsabilidad en las disputas para:
- empleados lesionados
- aseguradoras
- empleadores
- beneficiarios en una reclamación por causa de muerte
- sub-reclamantes
Disputas por beneficios de ingresos
Es posible que ocurran problemas relacionados con los beneficios de ingresos si la aseguradora disputa el derecho del empleado lesionado o la cantidad de los beneficios de ingresos. Los beneficios de ingresos incluyen:
- beneficios de ingresos temporales (TIBs)
- beneficios de ingresos de impedimento (IIBs)
- beneficios de ingresos suplementarios (SIBs)
- beneficios de ingresos de por vida (LIBs)
Obtenga más información sobre las disputas por beneficios de ingresos para:
Disputas relacionadas con el Promedio del Salario Semanal (AWW)
El promedio del salario semanal (Average Weekly Wage -AWW, por su nombre y siglas en inglés) puede ser un problema si la aseguradora, el empleado lesionado o sus beneficiarios disputan los salarios o el método utilizado para calcular el promedio del salario semanal de un empleado lesionado. Los beneficios de ingresos y por causa de muerte se basan en el promedio del salario semanal del empleado lesionado.
Obtenga más información sobre las disputas relacionadas con el AWW para:
Disputas relacionadas con los beneficios de defunción y por causa de muerte
Una aseguradora puede disputar el derecho de un beneficiario a recibir beneficios por causa de muerte. También pueden surgir disputas relacionadas con el costo razonable de los beneficios para los gastos del entierro y los costos del transporte del empleado lesionado fallecido.
Disputas relacionadas con las decisiones de los honorarios médicos
Si los participantes tienen una disputa relacionada con los honorarios cobrados por el cuidado médico del empleado lesionado, la disputa pasará a la Resolución de Disputas por Honorarios Médicos de DWC (DWC Medical Fee Dispute Resolution, por su nombre en inglés) para que se tome una decisión. Si los participantes no están de acuerdo con esa decisión, pueden solicitar un BRC para apelar la decisión.
Obtenga más información sobre la resolución de disputas por honorarios médicos y cómo apelar una decisión para: