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Texas Department of Insurance
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Cómo entender una explicación de beneficios

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Visitar al médico puede ser difícil para su buzón. Uno de los muchos documentos que recibirá después de la visita de atención medica es la explicación de beneficios – (Explanation of Benefits – EOB por su nombre y siglas en inglés). ¿Qué es una explicación de beneficios y por qué es tan importante?

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  1. No es una factura

    Su compañía de seguros envía una explicación de beneficios para dejarle saber que recibieron una reclamación, o una factura, por parte de su médico u otro proveedor de la salud. El documento le mostrará:

    • La fecha en la cual recibió atención médica.
    • Los servicios que recibió.
    • La cantidad que pagará la compañía de seguros.
    • La cantidad que usted podría tener que pagar.
  2. La cantidad que usted podría tener que pagar

    Si la compañía de seguros no paga la cantidad completa, el médico o proveedor podría enviarle una factura por la cantidad no cubierta. Antes de pagar cualquier cantidad, espere a recibir la factura del médico, y no pague más de la cantidad que vea en la explicación de beneficios..

  3. Qué es lo que tiene que revisar

    No existe un formato estándar para la explicación de beneficios, pero asegúrese de revisar lo siguiente:

    • Que su información esté correcta. Si no está correcta, podría ser un error, o alguien podría estar tratando de usar su identidad.
    • Que no le estén cobrando por un servicio que no recibió, o que no le facturen dos veces por el mismo servicio. Llame a la compañía de seguros si nota algún error. Aunque la compañía de seguros haya pagado la reclamación, facturar demás es considerado fraude y puede hacer que los costos sean mucho más altos para todos.
    • Tenga conocimiento del doctor o proveedor de atención medica que envió la factura. La factura podría tener el nombre del médico, del grupo o práctica, de la clínica, del laboratorio o de la oficina de facturación.
    • Si la compañía de seguros no pagó nada, revise la razón por la cual no lo hizo. ¿Entiende usted porqué la compañía no pagó? Por ejemplo, su seguro podría no pagar nada si usted no ha cumplido con la cantidad requerida del deducible anual de su póliza.
  4. Si tiene algún problema

 

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Actualización más reciente: 7/13/2022