Guía de HMO

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Una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization –HMO, por su nombre y siglas en inglés) es un tipo de plan de seguro médico que brinda cuidados a los miembros a través de una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Los proveedores en la red de una HMO han acordado tratar a los miembros de la HMO por un precio con descuento. Esto le permite a la HMO controlar los costos, por lo que los costos de desembolso son generalmente más bajos en una HMO que en otros tipos de seguro de salud.

Cómo funcionan las HMO

Las HMO contratan médicos, hospitales y otros proveedores de servicios médicos para proporcionar servicios de salud dentro de áreas geográficas específicas. Para ser miembro de una HMO, usted debe vivir o trabajar en el área de servicio. Excepto en casos de emergencias, usted debe usar a los médicos que están en la red de su HMO.

Para averiguar si existe una HMO disponible en su área, llame a la Línea de Ayuda del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance –TDI, por su nombre y siglas en inglés) al 800-252-3439 o visite nuestro sitio web.

Su médico de cuidado primario

Cuando usted se inscribe en una HMO, deberá elegir a un médico para que supervise sus cuidados médicos. Este médico se conoce como su médico de cuidado primario (Primary Care Physician –PCP, por su nombre y siglas en inglés). Su HMO le proporcionará una lista de médicos para que elija uno.

Si necesita consultar a un especialista o a otro médico, por lo general deberá obtener una recomendación médica de su PCP. Sin embargo, no necesita una recomendación médica para recibir cuidados de emergencia o si visita a un médico obstetra/ginecólogo.

Medicamentos con receta aprobados y solicitudes de excepción para terapia en etapas

Cada HMO tiene una lista de medicamentos con receta que sus médicos pueden recetar. A esta lista se le llama formulario.

Si un medicamento no se encuentra dentro del formulario de su HMO, su médico puede recetarle un medicamento similar. La mayoría de las HMO deben cubrir cualquier medicamento con receta que su médico recete para una enfermedad crónica, incapacitante o que ponga en riesgo la vida, incluso si no está en el formulario.

Si una HMO elimina del formulario un medicamento que usted ya está tomando, debe continuar cubriendo este medicamento hasta la próxima fecha de renovación de su plan. 

Los planes de HMO en grupo deben informarle a usted si usan un formulario, cómo funciona y qué medicamentos incluye. También puede llamar al plan para averiguar si un medicamento en específico está en el formulario. La HMO debe responder en un plazo de tres días hábiles.

Algunas HMO usan un protocolo de terapia en etapas (step-therapy, por su nombre en inglés) para las recetas. Bajo la terapia en etapas, su médico le recetará primero medicamentos que son menos costosos y menos riesgosos. El médico recetará medicamentos más costosos y más riesgosos solamente si los primeros medicamentos no son eficaces. Sin embargo, su médico puede solicitar una excepción al protocolo de terapia en etapas. Las HMO deben responder a las solicitudes de excepción para la terapia en etapas dentro de un periodo de 72 horas para las condiciones que no ponen en riesgo la vida o dentro de un periodo de 24 horas para las condiciones que ponen en riesgo la vida. Si la HMO no responde dentro de estos plazos, la solicitud de excepción para terapia en etapas es aprobada automáticamente. Si una HMO deniega la solicitud de su médico, su médico puede apelar la denegación. Su médico puede solicitar que la apelación sea acelerada.

Cobertura para las condiciones de salud mental y trastornos por el uso de sustancias

Las HMO deben cubrir las condiciones de salud mental y los trastornos por el uso de sustancias de la misma manera en la que cubren los servicios médicos o quirúrgicos. Las HMO no pueden dificultar el obtener tratamiento para las condiciones de salud mental o trastornos por el uso de sustancias. Si usted piensa que su HMO está dificultando la obtención del tratamiento, presente una queja ante TDI.

Costos del HMO

Lo que usted paga

• Primas de seguro. Las primas de seguro son las cantidades mensuales que usted paga por participar en la HMO. Si usted pertenece a una HMO a través de su trabajo, su empleador probablemente deducirá sus primas de seguro de su cheque de pago cada mes. Algunos empleadores podrían pagar toda o parte de su prima de seguro.
• Copagos. Los copagos son las cantidades que usted paga por los servicios de salud cubiertos, usualmente cuando recibe el servicio. Por ejemplo, usted típicamente pagará un copago cada vez que surta un medicamento con receta. Los copagos pueden variar según el servicio y normalmente son más costosos cuando la atención es de emergencia o especializada. Las HMO no pueden pedirle que pague más del 50 por ciento del costo total de los servicios. Si la cantidad de copagos que usted pagó en un año calendario es de más del 200 por ciento de su prima anual, la HMO no puede cobrarle un copago por el resto de ese año calendario.
• Deducibles. Un deducible es la cantidad que usted paga de su propio bolsillo antes de que su plan de salud pague. Aunque la mayoría de las HMO no tienen deducibles, algunas sí los tienen. Usted probablemente tendrá un deducible si tiene un plan de preferencia del consumidor o un plan de salud con deducibles altos. Es posible que también tenga que cumplir con el pago de un deducible por cualquier cuidado de salud que sea proporcionado fuera de su red.

La ley federal limita la cantidad que usted debe pagar de su propio bolsillo durante el período de la póliza (normalmente un año). En el 2019, el límite máximo que se paga de su propio bolsillo es de $7,900 para un plan individual y de $15,800 para un plan familiar. Una vez que usted alcance el límite, no tendrá que pagar copagos por el resto de ese período de la póliza. Usted todavía tendrá que pagar por las primas de seguro, y los pagos de las primas de seguro que realice no se tomarán en cuenta para el límite que usted paga de su propio bolsillo.

Lo que pagará la HMO

Las HMO pagan la diferencia entre su copago y el costo de sus servicios de salud. Por ejemplo, si su HMO requiere un copago de $20 para la consulta con un médico y el precio del médico es de $80, usted pagaría el copago de $20 y la HMO pagaría los $60 restantes.

Los médicos y hospitales en la red del plan solamente pueden cobrarle por los copagos. No pueden facturarle por los servicios cubiertos que la HMO no pagó o que pagó parcialmente. Por ejemplo, supongamos que el precio normal del médico para una visita al consultorio es de $100, pero el médico ha aceptado un precio por contrato de $75 con la HMO. Usted pagaría su copago de $20 y la HMO pagaría los $55 restantes del precio por contrato. El médico no puede cobrarle la diferencia de $25 entre el precio normal y el precio por contrato con la HMO.

Sin embargo, tenga en cuenta que un hospital en su red podría usar a radiólogos, anestesiólogos, patólogos, asistentes de cirujanos, médicos de la sala de emergencia o neonatólogos que no están en su red. Estos proveedores que no están en la red podrían cobrarle por sus servicios, incluso si el hospital donde fue atendido está dentro de la red de su HMO. Si recibe una factura de un proveedor que no pertenece a la red, llame a su HMO. Si debe ir al hospital, averigüe si los proveedores que van a atenderlo están todos en su red. Si alguno no lo está, pregunte si hay un proveedor en la red que le puedan asignar. Si no lo hay, asegúrese de saber con anticipación cuánto le cobrarán.

Si recibe cuidados de un médico u hospital fuera de la red de la HMO, usted tendrá que pagar el costo total del cuidado, excepto en las siguientes situaciones:

• Usted acudió a una sala de emergencia por una emergencia médica. Entienda cómo es que define su HMO una emergencia médica y si hay algún procedimiento que usted deba seguir. Por ejemplo, es posible que usted deba notificar a su HMO dentro de cierto periodo de tiempo después de que usted recibe los cuidados de emergencia.
• Usted necesita un servicio cubierto que es médicamente necesario y no está disponible por parte de los médicos de la red.
• Usted tiene una opción de punto de servicio. Esto le permite consultar a médicos fuera de la red si está dispuesto a pagar una parte mayor del costo.

Los miembros de una HMO rara vez tienen que presentar reclamaciones o esperar reembolsos. Pero algunas veces usted podría tener que pagar por los servicios cuando los recibe. Por ejemplo, una sala de emergencias fuera de la red podría requerir que usted pague su atención por adelantado. Después usted tendría que presentar una reclamación ante su HMO para recibir el reembolso.

Cómo escoger una HMO

Cuando decida si desea inscribirse en una HMO, existen varias cosas que debe considerar.

Primero, asegúrese de que haya una HMO en su área. Usted tendrá que vivir o trabajar en el área de servicio de una HMO para poder inscribirse. Para buscar una HMO por condado, visite nuestra Página de Búsqueda de Datos. También puede llamar a la Línea de Ayuda de TDI.

Recuerde que aunque los costos totales serán más bajos en una HMO, sus opciones de médicos y hospitales serán limitadas. Normalmente usted debe utilizar los médicos y hospitales en la red de su HMO.

También considere el historial de servicio al cliente de la HMO. Para conocer el historial de quejas de una HMO, llame a la Línea de Ayuda de TDI o utilice la función de Búsqueda de Compañías (Company Lookup, por su nombre en inglés) en nuestro sitio web.

También hable con un representante de la HMO o con el coordinador de beneficios de su empleador y pregunte lo siguiente:

• ¿Están mis médicos en la red de la HMO?
• ¿Qué hospitales y qué especialistas están en la red?
• ¿En dónde están localizados los médicos y hospitales de la red?
• ¿Cuáles serán mis gastos (primas de seguro y copagos)?
• ¿Cuál es la cantidad máxima que tendré que pagar de mi propio bolsillo?
• ¿Tengo que pagar un deducible por los cuidados de emergencia fuera de la red de la HMO?

Reportes de las HMO

El Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance –NCQA, por su nombre y siglas en inglés) es una organización independiente que monitorea los servicios de la salud que acredita a las HMO. Cada año, NCQA emite un reporte en el que evalúa el desempeño de las HMO. Para obtener más información sobre una HMO, llame a NCQA al 888-275-7585 o visite su sitio web en ncqa.org.

La Oficina del Asesor Público de Seguros de Texas (Texas Office of Public Insurance Counsel –OPIC, por su nombre y siglas en inglés) emite dos informes anuales que comparan y evalúan las HMO en Texas:

• La Comparación de las HMO en Texas (Comparing Texas HMOs, por su nombre en inglés) incluye los resultados de una encuesta en la que se solicita a los miembros que evalúen sus HMO, la calidad del cuidado que reciben y a sus médicos. Este reporte también proporciona el número de quejas de los clientes y médicos en contra de las HMO.
• La Guía para la Calidad de las HMO en Texas (Guide to Texas HMO Quality, por su nombre en inglés) compara la calidad del cuidado que es suministrado por las HMO en el estado.

Para obtener más información sobre OPIC, llame al 512-322-4143 o visite opic.texas.gov.

Usted puede ver los reportes financieros e información sobre las quejas de las HMO en línea.

Denegación de servicios, tratamientos o medicamentos

Las HMO solo pagarán por los servicios, tratamientos y medicamentos con receta que sean médicamente necesarios. El proceso que utilizan para decidir si algo es médicamente necesario se llama revisión de utilización (utilization review, por su nombre en inglés).

Las HMO normalmente llevan a cabo las revisiones de utilización antes de que usted reciba un servicio. Sin embargo, una HMO podría revisar un servicio después de que usted lo haya recibido si no estaban enterados anteriormente de que usted lo iba a recibir.

Las HMO deben tener un proceso de apelación para que usted pueda cuestionar la decisión de la HMO por denegar la cobertura para un tratamiento o servicio. Usted también puede apelar la decisión de una HMO por negar un medicamento con receta debido a que no está en la lista aprobada.

Si pierde la apelación, usted puede solicitar que una organización de revisión independiente (Independent Review Organization –IRO, por su nombre y siglas en inglés) revise la denegación. La HMO debe cumplir con la decisión de la IRO. Si usted tiene una condición que pone en peligro su vida, o si necesita un medicamento con receta o infusiones intravenosas, no es requerido que usted siga el proceso de apelación de la HMO. Puede solicitar una revisión inmediata por parte de una IRO.

Usted puede solicitar una revisión por parte de una IRO si la HMO decide que el servicio o el tratamiento cubierto no son médicamente necesarios, o si son experimentales o de investigación. Usted no puede pedir una revisión de una IRO si su HMO denegó el tratamiento debido a que la HMO no lo cubre.

No todos los planes de salud están obligados a participar en el proceso de revisión de una IRO en Texas. Para preguntas o para obtener más información sobre las IRO, llame a la Oficina para el Aseguramiento de Calidad de los Cuidados Administrados de TDI (TDI’s Managed Care Quality Assurance Office, por su nombre en inglés) al 866-554-4926 o visite la página web de MCQA.

Sus derechos en una HMO

Las HMO deben tener un proceso para resolver las quejas. No pueden cancelar o tomar represalias en contra de un empleador, médico o paciente que presente una queja o que apele la decisión de una HMO.

Las HMO no pueden evitar que los médicos hablen con usted sobre su padecimiento médico, o sobre las opciones de tratamiento disponibles y los términos de su plan de servicios de salud, incluyendo cómo apelar la decisión de una HMO. Además, una HMO tampoco puede recompensar a los médicos por retener los cuidados necesarios.

Si una HMO no paga o solamente paga una parte de un servicio cubierto, los médicos y hospitales de la red no pueden cobrarle a usted la cantidad que la HMO no pagó. Si usted piensa que un médico u otro proveedor de servicios médicos no le ha cobrado correctamente, hable con su HMO. También puede llamar a la Línea de Ayuda al Consumidor de TDI para saber cuáles son sus opciones.

La ley de Texas requiere que las HMO tengan personal adecuado e instalaciones para cumplir con las necesidades de sus miembros. Las HMO también deben tener servicios de salud disponibles a cierta distancia de su hogar o de su lugar de trabajo. Además, la ley obliga a las HMO a que:

• permitan hacer recomendaciones a médicos y hospitales fuera de la red cuando los servicios médicamente necesarios no estén disponibles dentro de la red.
• permitan que los miembros cambien su PCP hasta cuatro veces al año.
• paguen por el cuidado de emergencia si no se recibe la atención médica de inmediato que podría poner su salud o la salud de su bebé por nacer en peligro, si usted está embarazada. Si recibe tratamiento de emergencia en un hospital fuera de la red de la HMO, es posible que se le trasfiera a un médico u hospital de la red después que su condición haya sido estabilizada.

Cómo presentar una queja

Si tiene un problema con una HMO, primero presente una queja a través del proceso de quejas de la HMO. Si no puede resolver su problema con la HMO, TDI podría ayudarle.

TDI investiga las quejas de las HMO relacionadas con reclamaciones, facturación, inscripción y apelaciones. Use el Portal en Línea para Quejas para presentar una queja en línea o llame a la Línea de Ayuda para obtener ayuda.