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Texas Department of Insurance
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Tipos de fraude

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Los tipos de fraude más comunes

El fraude de seguros es un acto ilegal en el cual alguien miente o intencionalmente distorsiona la información sobre seguros para su beneficio financiero. Conocer los tipos más comunes de fraude de seguros podrá ayudarle a reconocerlos y a prevenirlos.

  • Seguros sin licencia: En Texas es ilegal vender seguros sin una licencia. Las compañías que no poseen licencia usualmente no cumplen con los requisitos financieros del estado y podrían no tener dinero para pagar las reclamaciones. Los consumidores y los negocios pequeños que tienen dificultad para comprar cobertura son usualmente las víctimas de estos esquemas fraudulentos. Usted puede verificar el estado de la licencia de una compañía o agente llamando a nuestra Línea de Ayuda al 800-252-3439 o visitando nuestro sitio web.
  • Fraude de proveedores de servicios de atención médica: Los médicos y hospitales cometen fraude cuando le facturan demás a las compañías de seguro por servicios ofrecidos, al facturar por servicios que no ofrecieron o si realizan exámenes o procedimientos que no son médicamente necesarios.
  • Fraude de los agentes de seguro: Los agentes de seguro cometen fraude al vender pólizas falsas, al mentir en una aplicación de seguro, o si se quedan con la prima que usted les paga para su uso personal.
  • Fraude de propietarios de vivienda: Las personas cometen fraude de propietarios de vivienda cuando exageran o añaden a una reclamación, al presentar reclamaciones falsas, incluyendo reclamaciones por robo o por incendios provocados.
  • Fraude de choques de auto: Las personas cometen fraude de choques de auto al añadir más a una reclamación o al presentar una reclamación por un accidente o robo que nunca ocurrió. Causar un accidente y presentarlo como si fuera culpa de otra persona también es considerado fraude.
  • Fraude hipotecario: El fraude hipotecario ocurre cuando el prestamista provee declaraciones falsas o engañosas para obtener préstamos hipotecarios. El fraude hipotecario también incluye desvío de fondos de depósito durante un acuerdo.

Los esquemas fraudulentos más comunes

Los tipos de fraude más comunes para los consumidores

  • Accidentes de auto escenificados
    • Swoop and squat: El auto 1 («squat») baja la velocidad frente al vehículo de la víctima. El auto 2 («swoop») cambia de carril frente al auto 1 («squat») como si hiciera una parada repentina. El auto de la víctima no puede parar a tiempo y golpea al auto 1 («squat»). El auto 2 («swoop») huye del lugar después del choque. Las víctimas más populares son aquellas que tienen cobertura extensa, autos de lujo, mujeres o conductores de edad avanzada, y vehículos con un solo pasajero.
    • Drive-down or wave-on: El sospechoso hace una señal de avanzar a la víctima (ejemplo: saliendo de un estacionamiento), luego intencionalmente avanza y choca con el auto de la víctima, haciéndole creer a la víctima que tuvo la culpa.
    • Sideswipe: El sospechoso se desvía intencionalmente hacia el carril exterior mientras gira a la izquierda desde el carril interior de una autopista de doble sentido, lo que provoca que la víctima choque con su vehículo.
    • Choque con fuga (Hit and Run): Usando un vehículo que ya tiene daños, el sospechoso hace un reporte falso de haber estado involucrado en un choque en el cual el conductor huyó del lugar del accidente.
    • Retrocediendo un auto (Backing): El auto de la víctima choca con el vehículo del sospechoso mientras retrocede en una entrada de acceso o al salir de un estacionamiento.
    • Vehículo fantasma (Phantom vehicle): Choque de un solo vehículo debido a un vehículo de origen/descripción desconocida.
    • Accidentes de papel (Paper accidents): Fabrican el informe de un accidente para obtener dinero del seguro por un accidente que ya ocurrió.
  • Fraude de robo de vehículos o de incendios provocados
    • Renuncia por parte del dueño (Owner-give up): El dueño del vehículo presenta una reclamación falsa por robo para cobrar el dinero del seguro. Las razones más comunes incluyen problemas mecánicos costosos o no poder realizar los pagos mensuales.
    • Cambio de vehículo: Se compra un vehículo más antiguo o con daños a un modesto precio. Al comprar el seguro proveen fotos de un nuevo modelo, que no tiene daños. Después de 6 meses se denuncia el robo del vehículo y se presenta una reclamación con la compañía de seguros. Luego se paga la reclamación, obteniendo un gran beneficio financiero.
  • Fraude por lesiones y servicios de atención médica
    • Resbalón y caída: Los lugares más populares para fingir lesiones incluyen supermercados, tiendas por departamento y localidades del gobierno.
    • Exageración de lesiones: Puede ser el resultado de un choque escenificado, provocado o fabricado.
    • Robo de identidad: Utilizar la identidad de otra persona para recibir beneficios de atención médica.
    • Compensación para trabajadores o discapacidad: Una persona trabaja mientras recibe beneficios.
  • Denuncias falsas por robos y hurtos

Una persona presenta denuncias falsas sobre la pérdida de artículos en un robo. La propiedad pudo haber sido retirada antes de presentar la denuncia. Se realizan informes policiales falsos para justificar la reclamación. Los recibos de los bienes desaparecidos son alterados o fabricados. Se pueden adquirir varias pólizas para cubrir la misma pérdida.

Fraude de proveedores de servicios de atención médica

  • El proveedor de atención médica factura por servicios o suministros que no se ofrecieron.
  • El proveedor deliberadamente realiza servicios que no son médicamente necesarios, reclamando que eran necesarios.
  • La clínica o el hospital factura por servicios ofrecidos por un proveedor sin licencia.
  • El proveedor de equipo médico durable factura por un nuevo equipo aunque se utilizaron piezas usadas, o factura por equipo que nunca se entregó.
  • Facturación transfronteriza – Un proveedor de Texas factura por servicios ofrecidos en México.

Fraude de agentes y compañías de seguro

  • Prácticas engañosas de los agentes
    • Fraude de la aplicación del seguro: El agente falsifica una aplicación del seguro usando información de una persona que ni siquiera tiene la sospecha para obtener comisiones.
    • Clean sheeting: Un agente conspira para adquirir un seguro de vida sin revelar una enfermedad potencialmente mortal.
    • Conversión: El agente retiene las primas de los clientes, les proporciona documentos de seguro ficticios y emite tarjetas de seguro de responsabilidad fraudulentas. Puede implicar la conversión de los fondos de una anualidad.
    • Churning: El agente induce al cliente a utilizar el valor en efectivo de la póliza existente para comprar una nueva póliza, lo que supone otra comisión para el agente.
  • Fraude por parte de los funcionarios de la empresa
    • Presentación de estados financieros falsificados.
    • Uso indebido de los fondos de la compañía.
  • Seguro no autorizado
    • Planes de seguro no autorizados por el Departamento de Seguros de Texas.
    • Personas que no tienen licencia para el negocio de los seguros en Texas.
    • Planes de salud fraudulentos.

Vea más información sobre fraude de seguros y consejos sobre cómo prevenirlos en nuestra Guía de fraude de seguros para los consumidores.

Para más información comuníquese con: FraudUnit@tdi.texas.gov

Actualización más reciente: 8/9/2022