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Texas Department of Insurance
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Workers' compensation employee forms/Formularios de compensación para trabajadores para el empleado

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TDI Form Number Description File Format Language
DWC003ME

Employee’s multiple employment wage statement

Rev. 05/23

PDF English
DWC003MES

Declaración de salario de múltiples trabajos del empleado

Rev. 05/23

PDF Spanish
DWC024

Benefit Dispute Agreement

Rev. 11/17

PDF English
DWC024s

Acuerdo para Disputa de Beneficios

Rev. 11/17

PDF Spanish
DWC025

Benefit Dispute Settlement

Rev. 11/17

PDF English
DWC025s

Acuerdo por Disputa de Beneficios

Rev. 11/17

PDF Spanish
DWC032

Request for designated doctor examination

Rev. 6/23, for use on or after 6/5/2023

PDF English
DWC032S

Solicitud para obtener un examen por parte de un médico designado

Rev. 06/23, para usar a partir del 5 de junio de 2023

PDF Spanish
DWC041

Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease

Rev. 3/07

PDF English
DWC041

Employee's Claim for Compensation for a Work-Related Injury or Occupational Disease

Rev. 3/07

WORD English
DWC041S

Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional

Rev. 3/07

PDF Spanish
DWC041S

Reclamo del Empleado para Compensación por una Lesión Relacionada con el Trabajo o Enfermedad Ocupacional

Rev. 3/07

WORD Spanish
DWC042

Claim for workers’ compensation death benefits

Rev. 12/23

PDF English
DWC042S

Reclamación para obtener beneficios de compensación para trabajadores por causa de muerte

Rev. 12/23

PDF Spanish
DWC044

Election to Engage in Arbitration

Rev. 06/12

PDF English
DWC044S

Elección para Participar en un Arbitraje

Rev. 05/12

PDF Spanish
DWC045

Request to schedule, reschedule, or cancel a benefit review conference (BRC)

Rev. 07/21

PDF English
DWC045A

Request for a Medical Contested Case or SOAH Hearing

Rev. 09/07, applicable only to medical disputes that were filed prior to June 1, 2012

PDF English
DWC045AS

Solicitud para una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos o Audiencia en la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas (SOAH, por sus Siglas en Inglés)

Rev. 10/07, aplicable solamente para las disputas médicas que fueron presentadas antes del 1º de junio del 2012

PDF Spanish
DWC045S

Solicitud para programar, reprogramar, o cancelar una conferencia para revisión de beneficios (benefit review conference –BRC, por su nombre y siglas en inglés)

Rev. 07/21

PDF Spanish
DWC045M

Request to schedule, reschedule, or cancel a benefit review conference to appeal a medical fee dispute decision (BRC-MFD)

Rev. 07/21

PDF English
DWC045MS

Solicitud para programar, reprogramar, o cancelar una conferencia para revisión de beneficios para apelar la decisión de una disputa por honorarios médicos (benefit review conference to appeal a medical fee dispute decision -BRC-MFD, por su nombre y

Rev. 07/21

PDF Spanish
DWC046

Request to accelerate impairment income benefits

Rev. 08/22

PDF English
DWC046S

Solicitud para acelerar los beneficios de ingresos de impedimento

Rev. 08/22

PDF Spanish
DWC047

Request to advance benefits

Rev. 08/22

PDF English
DWC047S

Solicitud para recibir beneficios por adelantado

Rev. 08/22

PDF Spanish
DWC048

Request to get reimbursed for travel costs

Rev. 07/21

PDF English
DWC048S

Solicitud para obtener un reembolso por gastos de viaje

Rev. 07/21

PDF Spanish
DWC049

Request to Schedule a Medical Contested Case Hearing (MCCH)

Rev. 11/17

PDF English
DWC049S

Solicitud para Programar una Audiencia para Disputar Beneficios Médicos (Medical Contested Case Hearing –MCCH, por su nombre y siglas en inglés)

Rev. 11/17

PDF Spanish
DWC051

Request for a lump sum payment of impairment income benefits (IIBs)

Rev. 06/23

PDF English
DWC051S

Solicitud para recibir un pago en suma total de los beneficios de ingresos de impedimento

Rev. 06/23

PDF Spanish
DWC052

Application for Supplemental Income Benefits

Rev. 02/17

PDF English
DWC052S

Aplicación del trabajador para beneficios de ingresos suplementales

Rev. 02/17

PDF Spanish
DWC053

Employee Request to Change Treating Doctor

Rev. 03/12

PDF English
DWC053S

Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento

Rev. 03/12

PDF Spanish
DWC054

Notice to Employee: Intention to Request Division Permission to Adjust Benefits

Rev. 02/17

PDF English
DWC054S

Aviso al/a la Empleado/a: Intencion de Solicitar permiso a la División para Ajuste de Beneficios

Rev. 02/17

PDF Spanish
DWC055

Request to Adjust Average Weekly Wage for Seasonal Employee

Rev. 02/17

PDF English
DWC055S

Solicitud de Ajuste al Salario Medio Semanal de un(a) Empleado/a de Temporada

Rev. 02/17

PDF Spanish
DWC056

Carrier's Request for Seasonal Employee Wage Information from Texas Workforce Commission Records

Rev. 02/17

PDF English
DWC057

Request to extend the date of maximum medical improvement for an approved spinal surgery

Rev. 06/23

PDF English
DWC057S

Solicitud para extender la fecha del mejoramiento máximo médico para una cirugía aprobada de la columna vertebral

Rev. 06/23

PDF Spanish
DWC058

Request for Interlocutory Order

Rev. 09/07

PDF English
DWC060

Medical Fee Dispute Resolution Request

Rev. 02/21

PDF English
DWC060S

Solicitud para Resolución de Disputas por Honorarios Médicos

Rev. 02/21

PDF Spanish
DWC154

Workers' Compensation Complaint Form

Rev. 03/16

PDF English
DWC154S

Quejas de Compensación para Trabajadores

Rev. 03/16

PDF Spanish
LHL009

Request for Review by an IRO

Form used by Patients/Injured Employees or persons acting on their behalf or health care providers to request a review by an Independent Review Organization (IRO) for disputes of medical necessity

PDF English
LHL009 Spanish

Solicitud para una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente

[En Español] - Solicitud para pedir una revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization- IRO por su nombre y siglas en inglés) para las disputas médicas necesarias de pacientes, empleados lesionados, representantes del paciente o proveedores de atención médica.

PDF Spanish
Sample Notice

Notice of Underpayment of Income Benefits

Rev. 12/11

PDF English
Sample Notice

Aviso de Pago Insuficiente de los Beneficios de Ingresos

Rev. 12/11

PDF Spanish

For more information, contact: WebStaff@tdi.texas.gov